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      基本醫療保險和商業醫療保險的區別 補充醫療保險有必要買嗎?

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      在我國,越來越多的人加入了醫療保險投保的行列,給患病者提供了基本的醫療保障。醫療保險有哪些?一般來講,醫療保險主要可以分為兩類,國家醫保和商業醫保。接下來,小編就為大家解答下國家醫保和商業醫保的相關知識。

      1
      醫療保險分類

      一般來講,醫療保險主要可以分為兩類,國家醫保和商業醫保。


      國家醫療保險

      全稱是 “國家基本醫療保險”,是由政府主導的福利性制度,每個城市或鄉村都能投保,參保人數眾多;


      商業醫療保險

      由保險公司開發的醫療保險,需要投保人自己選擇自費投保,用戶規模不大。

      2
      商業醫療保險篇

      什么是商業醫療保險

      商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分,單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。是指由保險公司經營的,贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金,遇到重大疾病時,可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。


      商業醫療保險有必要買嗎

      商業醫療險的主要職能在于經濟補償,而醫保的職能在于保障基本生活。醫保主要針對投保個人,資金來源為社保統籌基金,因此在投保上具有一定的強制性,目的在于保障社會公平。

      在投保策略上,對于健康且年輕的公司人,肯定是要購買醫保的,可以不用著急購買商業醫保,一般是35歲以后,就要開始考慮給自己和家人配置一份商業醫保。對于老年群體來說,是非常容易罹患疾病的,在配置商業醫療保險的時候,應盡量與社會醫保行成“互補”的組合配置。對于嬰幼童群體來說,抵抗力相對較弱容易生病,在商業醫療保險選購的時候要考慮個人經濟情況買消費型還是儲蓄型醫療險。


      商業醫療保險保什么?

      1、保什么醫院

      醫療機構千差萬別,小到路邊診所,大到海外就醫,每款醫療保險對自己的就診的醫院都有嚴格的界定。

      · 公立醫院:絕大部分普通人去的醫院,是由國家設立,由衛生部監管的;

      · 特需部/國際部:雖然也在公立醫院當中,但是可以享受更好的特殊服務,相應價格也極高;

      · 私立醫院:很多私立的昂貴醫院也很流行,比如兒科私立醫院等。

      買了保險后,要清楚自己能在哪種類型的醫院報銷。在國內,絕大部分普通消費者購買的醫療險,只能報銷公立醫院的費用,只有中高端的醫療險,才可以報銷特需部或國際部,以及昂貴私立醫院的費用。

      2、保什么內容

      去醫院看病無外乎就兩種形式,要么門診,要么住院,所以我們要看一下我們買的保險到底保的什么內容。

      · 門診責任:無論身體好壞,一年有1-2次門診開藥的經歷還是很正常的,所以門診費用一般不會太高,而且使用幾率很大,所以只保門診的醫療險很少,而且這種保險意義也不大。

      · 住院責任:大家都擔心高額醫療費用,這種情況一般都是住院的,所以購買一份適合自己的住院醫療險才是挑選的重點。

      每一款醫療險對于什么時候能報銷,都有著明確的規定,所以大家買了一款醫療險一定要知道什么時候才能報銷。

      3、報銷范圍,報銷多少錢

      上面我們知道了醫療險能不能報的問題,下面我們再來看看如果能報銷,能報多少錢的問題?

      · 保額:最高能報的上限,超過保額都報不了;保額其實很容易理解,就是報銷費用不能超過保額,一般住院醫療險的保額都在1萬-600萬之間。保額也不能說越高越好,其實在公立醫院,就算是重病一年,治療費用最高也就是百萬左右,保額再高的話,也許僅僅是出于營銷的需要,實際意義并不大。

      · 免賠額:保險公司要求的最低下限,低于這個數目也報不了。普通人只看保額,實際上免賠額才是保險公司關注的重點。據在國家衛計委統計,2017年1-6月二級醫院人均住院費用為5836元,而三級公立醫院人均住院費用為1.3萬元,所以就算保額不高,但是0免賠的醫療保險也是有價值的。當然買醫療保險,免賠額也不是越低越好。對于目前市場流行的百萬醫療險來講,正是因為有1萬的免賠額,可以過濾掉大部分理賠,所以大家只需要花幾百元的保費,就能買到幾百萬的保額。

      · 報銷范圍和報銷比例:能報銷醫保范圍還是不限醫保范圍;報銷比例有的可以100%報銷,有的只能報銷80%;我們知道國家醫保存在目錄,詳細規定了哪些可以報、哪些不能報,商業醫療保險也是存在報銷范圍的。同樣存在2種情況:

      醫保目錄范圍:只有在醫保目錄范圍內的才能報銷,目錄外的藥品器材無法報銷;

      不限醫保目錄:就算不在醫保范圍內,都是可以報銷的;

      所以大家不要只看著100%報銷,還要看是什么范圍內才能100%報銷。


      商業醫療保險種類

      · 給付型

      指投保人在觸發合同保障約定時,保險公司會直接支付相應的保險金,目前大部分重疾險都屬于給付型,比如防癌險。

      一般情況下重疾險的賠付金額至少要在投保人年收入5倍以上,沒有上限,其目的在于降低投保人的財物損失,保證正常生活開支。比較適合年齡在40歲以上且有重疾可能的人,當然,越早購買,保費越低。

      · 補償型

      也叫報銷型保險。主要是對投保人在合同內實際支出的各項醫療費用,按約定比例進行報銷,而非直接支付保險金。其目的在于彌補社會醫保在醫療支出上的不足,減少投保人醫療費用的支出。

      比如,骨折住院后,醫療費用花了8萬,醫保賠付了3萬,社保賠付1萬,自己負擔4萬,剛好提前購買了相應的補償型醫保,自費的4萬就能被報銷。

      不過,這類保險一般來講保額不大,而且只按實際發生的醫療費用進行報銷,對于一些非重疾類疾病性價比是比較高的,能有效降低醫療費用支出。個人或家庭可以根據自己的消費能力和就醫習慣來補充普通醫療、中端醫療或者高端醫療險。

      · 津貼型

      是指保險公司依照合同,按次、按住院天數或醫療項目給投保人支付津貼,一般以日單位。目的同樣在于降低投保人的醫療支出,可以在不同保險公司重復購買,并重復享受津貼。

      一般來講,該類保險適合因小病有住院需求的人,住院天數越多能領到的津貼也就越多,但不會對醫療費用等進行報銷。如果是重疾或者醫療費用較高的疾病,還是建議選擇給付型或者有針對性的補償型保險。


      商業醫療保險和重疾險

      商業醫療險無法替代重大疾病保險。商業醫療險是報銷型的,對已經發生的費用進行報銷,補償損失;而重大疾病保險卻是定額給付型,不受治療費用的限制,只要符合相應的條件。因為給付方式不同,被保險人的利益顯然會有不同的影響。

      重疾險是醫保的必要補充。對沒有醫保的人來說,重疾險尤其重要。而對醫保覆蓋對象來說,重大疾病險可作為一種必要補充。因為,社會醫療統籌基金對醫保人員的保障是“保而不包”的,住院費用和大病醫療的自付比例和金額相對比較高。如果曾購買過重疾險,只要確診的疾病是符合保險條款中的保障對象,那么就可以一次性獲得保險公司的給付,一方面不需要自己在病后墊付醫療費用,更重要的是減輕了個人的醫療支出負擔?!局丶搽U更多知識>>】


      商業醫療保險產品哪種好

      買保險一定要適合自己才好,每款產品都有其目的和作用,適合別人的產品不一定適合自己。簡單地把常見醫療保險列了一下,大家可以看一下:

      · 低保額,低免賠產品

      特點:這類產品由于保額低,一般都在1-5萬元之間。由于沒有免賠額,只要住院了就能報銷。

      適用人群:這類產品理賠概率極高,能買一年是一年,僅僅是社保的補充,解決的是小額醫療風險的問題。

      · 高保額,高免賠產品

      特點:這類是市場上流行的高額住院醫療保險,一般保額都在幾百萬起步。這類保險存在1萬元的免賠額,過濾掉了絕大部分醫療費用理賠,所以價格也不貴。

      適用人群:為0-4歲的孩子購買可能稍貴,30歲男性購買也就300元左右,也可以為老年人購買。

      · 其他醫療保險

      高端醫療保險:想到公立醫院特需部、私立醫院就醫,可以選擇高端醫療險,可以很好地提高就醫體驗;

      海外醫療險:如果想去海外就醫,可以購買海外醫療險;

      稅收優惠型健康險:就算罹患癌癥、重病,都可以購買的福利產品,目前國內只有稅優健康險。


      商業醫療保險常見問題

      1、能不能異地報銷?

      保險公司推出的商業醫療保險都是可以異地使用的,因為現在保險公司的理賠都是全球性的。而且會根據所購買產品的保險合同條款為依據的。需注意的是,要及時報案進行理賠受理,同時要準備好相關理賠資料。

      2、斷交有什么影響?

      商業醫療保險斷交3個月以上將被視為自動退保。斷交商業醫保將影響參保人享受大病門診的待遇以及參保人的基本醫療保險統籌基金支付額度,斷交后再次投保保險公司會要求重新進入觀察期,且保費會增加。

      3
      社會醫療保險篇

      什么是社會醫療保險

      社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規,為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度?;踞t療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分劃入個人賬戶,一部分用于建立統籌基金。


      社會醫療保險種類及繳費

      職工醫保:面向的是在有工作的職工。由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右,職工繳費率一般為本人工資收入的2%,隨著經濟發展,用人單位和職工繳費率可作相應調整。退休人員不繳費。

      居民醫保:主要面向的是城鎮沒有工作的人和農村人口,由城鎮居民基本醫療保險(城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(新農合)兩項制度整合而成。實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式,對低保等困難人員個人繳費政府再給予補貼。


      社會醫療保險報銷范圍

      根據社會保險法規定,符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

      1、基本醫療保險藥品報銷

      納入基本醫療保險給付范圍內的藥品,分為甲類和乙類兩種。甲類藥物是指全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用納入基本醫療保險基金給付范圍,并按基本醫療保險的給付標準支付費用。

      乙類藥物目錄由各省、自治區、直轄市根據自身情況調整,這類藥物先由職工支付一定比例的費用后,再納入基本醫療保險基金給付范圍,并按基本醫療保險給付標準支付費用。

      以下藥品不在基本醫保報銷范圍:(1)主要起營養滋補作用的藥品;(2)部分可以入藥的動物及動物臟器,干(水)果類;(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應癥與急救、搶救除外);(6)社會保險行政部門規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。

      2、基本醫療保險診療項目報銷

      基本醫療保險診療項目應符合以下條件:(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜;(2)由物價部門制定了收費標準;(3)由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內。

      基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規定的《基本醫療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的,先由參保人員按規定比例自付后,再按基本醫療保險的規定支付。屬于職工基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的,職工基本醫療保險基金不予支付。

      3、基本醫療服務設施報銷

      基本醫療保險醫療服務設施費用的報銷涵蓋由定點醫療機構提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施,主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費。

      基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:(1)就(轉)診交通費、急救車費;(2)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費;(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;(4)膳食費;(5)文娛活動費以及其他特需生活服務費用。


      社會醫療保險報銷比例

      醫療保險的報銷是按比例進行的,一般在70%左右浮動。其報銷的比例和多少跟自己的檢查和用藥情況,醫療等級等因素有關。舉個例子就比較清晰了,A類藥品可以享受全報,C類就需要全部自負費用,而B類報80%,自負20%的比例。

      某人用掉醫藥費總計9000元,而報銷公式是這樣的:(9000-800《起付線》-自費藥)*70%,如果說自費藥占據很大比例,其報銷下來是沒有多少金額的。

      另外,需要到指定醫療機構就醫,這點很重要。

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